Arabic Form

الاسم الكامل

العمر

البريد الإلكتروني

المدينة / البلد

رقم الهاتف

المهنة

الحالة الاجتماعية

عزباء متزوجة مطلقة أرملة

ما السبب الرئيسي الذي دفعكِ لحجز هذه الجلسة؟

ما السبب الذي دفعكِ لحجز الجلسة الآن تحديدًا؟

ما أكثر 3 أمور تزعجكِ حاليًا؟

كيف تصفين حالتك الحالية بثلاث كلمات؟

كم ساعة تنامين تقريبًا؟

هل تستيقظين وأنتِ تشعرين بالراحة؟

نعم أحيانًا لا

كم كوبًا من الماء تشربين يوميًا؟

أقل من 3 3–5 6–8 أكثر من 8

كم فنجان قهوة أو مشروبات تحتوي على الكافيين تتناولين يوميًا؟

0 1 2 3 أو أكثر

هل تمارسين أي نشاط بدني؟

نعم لا

إذا كانت الإجابة نعم، ما هو؟

إذا كان الوزن أو تراكم الدهون من أهدافك، فأين يتركّز أكثر؟

هل لديكِ أي من التالي؟

العناية بالنفس ما الذي تقومين به حاليًا للاسترخاء أو العناية بنفسك؟

هل استخدمتِ الزيوت العطرية سابقًا؟

نعم لا

هل توجد روائح تحبينها؟

هل توجد روائح لا تحبينها أو تزعجكِ؟

هل تعانين من أي من الحالات التالية؟

اضطرابات هرمونية تكيس المبايض مشاكل في الغدة الدرقية مقاومة الإنسولين مرحلة ما قبل انقطاع الطمث انقطاع الطمث لا شيء مما سبق

هل تتناولين أي أدوية أو مكملات غذائية بشكل منتظم؟

هل لديكِ أي حساسية معروفة؟

هل أنتِ حامل أو مرضعة حاليًا؟

نعم لا

ما أكثر شيء يستنزف طاقتكِ في هذه المرحلة من حياتك؟

إذا نجحت هذه الجلسة بالكامل، ما الذي تتمنين أن يتغيّر خلال الأسابيع القادمة؟

إذا استيقظتِ بعد شهر من الآن وشعرتِ أن الجلسة كانت ناجحة تمامًا، ما الذي سيكون مختلفًا في حياتك؟

هل هناك أي معلومات إضافية ترغبين بمشاركتها قبل الجلسة؟

الموافقة

أقرّ بأن جلسة تصميم الهوية العطرية تهدف إلى دعم التوازن النفسي والجسدي من خلال العلاج العطري، ولا تُعدّ بديلاً عن التشخيص أو العلاج الطبي أو النفسي عند الحاجة.

استبيان تصميم هوية العطر